INFEKSI SUSUNAN SARAF
Batasan :
Meningoensefalitis , infeksi piameter, araknoid dan jaringan otak
Jenis :
1. M. Purulenta / akut pyogenik
2. M. serosa / granulomatosa
3. M. aseptik
Etiologi :
Bakteri Neonatal Anak Dewasa
Purulenta E. Coli H. inf Pneumokokus
Streptococus Meningococus Meningococus
Staphilococus Pneumococus Streptococus
Pneumococus E. coli H. Inf
Serosa Micobakterium TBC
Treponema
Parasit
Jamur
Aseptik Virus herpes simpleks
HIV
Cytomegalovirus
Epstein Barr
Gejala Umum :
• M. Purulen : Onset akut 48 - 72 jam, gejala panas tinggi
• M. Serosa : Onset pelan-pelan / kronik
• M. aseptik : Onset akur >
• Tanda meningeal +
Kaku kuduk
Kernig
Brudzinski : I - IV
• Gangguan kesadaran fase lanjut
• Gejala neuro. Focal
• Likuor : kelainan (-)
• Pemeriksaan :
Pemeriksaan M. Purulenta M. Serosa M. Aseptik
Warna Kuning Jernih Jernih
Sel PMN > 1000 MN > 500 MN < 500 Protein ↑ > 45 mn % ↑ Normal / ↑ sedikit
Pellikel ( - ) ( + ) ( - )
Kultur ( + ) ( + ) ( - )
• Funduscopy : M. TBC tuberkel ( + )
Diagnostik :
• Gejala klinis
• Lumbal pungsi diagnosa pasti
• X- photo thorak, waters, mastoid
Meningeal sign :
Kaku kuduk = Nuchal Rigidty
DD dengan Neck Stiffness
Kaku kuduk : gerakan fleksi kepala ke dada terbatas
Gerakan leher ke lateral normal
Neck Stiffness : gerakan ke lateral ada hambatan
Eg. Parkinson Disease
Paraspinal spasme otot leher
Kernig Sign
Gerakan tungkai bawah < 135o sering terasa nyeri Di otot Hamstringok spasme Cara : Fleksi sendi paha 90o Fleksi sendi lutut 90o mlalu Ekstensi sendi lutut > 135o
Brudzinski I : tanda leher
Brudzinski neck sign
Gerakan antero fleksi leher ke dada diikutin gerakan fleksi ke 2 tungkai dan ke 2 paha
Brudzinski II : tanda tungkai
Brudzinski kontra lateral
Lateral leg sign
Pasien terlentang , satu tungkai difleksikan pada sendi lutut dan sendi panggul ke arah abdomen diikuti oleh fleksi tungkai kontra lateral .
Fleksi 1 tungkai dan yang lain ekstensi , tungkai yang fleksi diturunkan menyamai fleksi tungkai yang ekstensi
Brudzinski III : tanda pipi
Tekan pada kedua pipi ( os. Zigomaticus ) kedua lengan fleksi
Brudzinski IV : tanda symphisis pubis
Tekan di atas symphisis pubis diikuti fleksi kedua tungkai pada sendi lutut dan sendi panggul
PENGOBATAN
sesuai dengan kuman penyebab
• H. INFL
Ampisilin A : 200 - 400 mg / Kg / hr.
D : 8 - 12 g / hr IV
Kloramfenikol : A : 100 mg/ kg / hr
D : 4 g / hr IV
• M. KOKUS
Benzyl penisilin 200.000 u /kg / hr
Kloramfenikol
• PSEUDOMONAS
Gentamisin 6 mg / kg / hr
Cefalosporin generasin ke 3
Cefotaxim 3 g/ hr IV
Rosefin
• Anaerob :
Metronidazol drip
• M. TBC
Strep A : 20 - 40 mg / kg / hr
D : 1 g IM / hr
INH A : 10 - 20 mg / hr P.O
Rifampisin : 15 mg / kg / hr
Pirasinamid : 20 - 35 mg / kg / hr
• VIRUS
Acyclovir 10 mg / kg / 8 jam
2 x 250 mg IV
Tx. Symtomatik :
Kejang : valium
Diphenil hidantoin
Karbamazapin
Edema otak : dexametason
Analgesik
Antipiretik
PROGNOSA
Tergantung :
- Etiologi
- Usia
- Dx. dini
- Tx. Adekuat
- Komplikasi + / - : Subdural empyem
Hidrosefalus
DIC
SIADH
INTERVENSI
- Fokus primer diobati
- Vaksinasi : Meningo kokus
Penyebaran :
C. Langsung
• Luka tembak
• Luka bacok
• Fraktur basis cranii
• Fraktur kepala terbuka
D. Fokus di daerah kepala :
THT : sinus, mastoid, OMPC
Trombosis sinus cavernosus
Gigi
E. Hematogen / via darah
Milier TBC
BATASAN
Kejang adalah lepas muatan abnormal dan berlebihan secara sinkron dari neuron- neuron di dala SSP
Epilepsi adalah suatu keadaan klinis pada penderita yang cenderung mendapatkan serangan kejang epilepsi berupa serangan paroxismal berulang
Jadi kalau 1 x kejang bukan epilepsi
KLASIFIKASI
I. PARTIAL SEIZURES
A kejang partial sederhana ( simple )
A1 dengan manifestasi motorik
A2 --------"------------- sensorik
A3 --------"------------- otonomik
A4 --------"------------- psikik
B kejang partial komplek
B1 dengan kejang partial sederhana ( seperti A1 - A4 ) pada waktu onset diikuti oleh absence
B2 dengan absence pada waktu onset ( B1 & B2 ) bisa diikuti automatism
C kejang umum sekunder
Dengan evolusi dari simple atau complex partial seizures ( aura ) menjadi kejang umum ( grand mall )
II. KEJANG UMUM
A. Absence seizures ( petitmall )
B. Myoclonic ---"--
C. Clonic ---"---
D. Tonic ---"----
E. Tonic - conic ( grandmall )
F. Atonic ( astatic ) seizures
III. UNCLASSIFIED ( Tak dapat digolongkan )
GEJALA KLINIK
I. EPILEPSI UMUM
Gambaran klinik dan atau perubahan EEG awalnya awalnya cetusan epileptik di kedua hemisper dengan serentak dan tidak ada fokus epileptik di korteks cerebri
1. Epilepsi Grand Mall
= tonik klonik seizures
umur anak 3 tahun - pubertas
bentuk paling yang sering didapatkan
Ada 3 fase :
a. Fase tonik
Lengan dan tungkai ekstensi
mengejan sehingga wajah merah
apnea selama 30 detik
sianosis , tensi naik , pupil melebar reflek cahaya ( - )
reflek patologis ( + )
ngompol
b. Fase clonik lama 60 detik
Kejang ritmik , penderita bernafas lagi
Kadang - kadang lidah tergigit
Mulut berbuih
Wajah normal kembali
Tensi dll normal
c. Fase post ictal lama 15.30 menit
Setelah serangan penderita tertidur
Waktu bangun bingung bermenit - menit kemudian normal
Serangan grand mall kadang - kadang terjadi beturut - turut
Status epileptikus : kejang berturut - turut antara 2 kejang penderita sadar merupakan keadaan gawat darurat
Serial epilepsi : kejang berturut - turut dan antara 2 kejang sadar
2. Epilepsi Petit Mall
- Sering timbul pada anak usia sekolah
- Tidak terdapat kejang
- Gangguan kesaran dalam waktu singkat ( 6 - 10 detik )
- Penderita tidak sampai jatuh
- Melamun, sedang bermain mendadak berhenti
- EEG khas : 3 second spike slow wave
- Provokasi : dengan hiperventilasi
3. Epilepsi Mioklonik
- Biasanya . Pada anak
- Saat serangan terjadi gangguan kesadaran sebentar, disertai derakan volunter yang aneh dari sekelompok otot ( mioklonik jerking ) terutama otot bahu dan lengan
4. Epilepsi Atonik
Penderita mendadak kehilangan tonus otot disebut drop attack
II. EPILEPSI PARTIAL
Adalah serangan epilepsi yang bangkit akibat lepas muatan listrik di suatu daerah di korteks cerebri ( fokus )
A. Epilepsi partial sederhana
Manifestasi tergantung dari SSP yang terkena :
- Epilepsi partial sederhana dengan gejala motorik ( Jackson Motorik Epilepsy ) Fokus di gyrus pre sentralis lobus frontalis
- Epilepsi partial sederhana dengan gejala sensorik ( Jackson Sensorik Epilepsy ) Fokus di gyrus post centralis lobus parietalis
B. Epilepsi partial kompleks
Epilepsi psikomotor
temporal lobe epilepsy
epilepsi partial disertai gangguan kesadaran
tanda yang menonjol gejala psikis dan automatisme
kelainan / fokus di lobus temporal
PEMERIKSAAN KLINIS
Cari kelainan fokal, bila ada :
- Aura
- Pemutaran kepala waktu kejang
- Todd's paralisis yaitu: hemiparese post ictal
- Waktu serangan : mau bangun tidur atau akan tidur
- Umur < 3 tahun atau setelah pubertas - Pertumbuhan ekstremitas pada anak Pemeriksaan tambahan : - DL, UL, Natrium, Calsium, BUN, S. Creatinin, BSN, 2 Jam PP, LCS - EEG - X' foto kepala - CT Scan / MRI - Arteriografi DIAGNOSIS - Ditentukan dulu epilepsi atau bukan - Bila epilepsi termasuk bentuk yang mana - Penyebabnya meningitis, AVM, Diagnosis Banding : 1 Sindrom neurologik periodik tanpa gangguan kesadaran ex. TIA, Migrain , Hiperventilasi 2 Sinkop 3 Psikoneurosa reaksi konversi ( histeris ) 4 Breath Holding Spells PENGOBATAN Prinsip : - Mono pharmacy : gunakan 1 macam obat anti epilepsi - Mulai dosis rendah - Dosis dinaikkan bertahap : 5 x 10 half - Life obat misalnya dph setelah 5 hr - Obat dihentikan bila : - 2 tahun bebas kejang - EEG normal - Kejang umum primer - Tidak ada kelainan neuro - psikiatris - Grand mall : difenil hidantoin ( DPH ) 3 x 100 mg - Epilepsi partial : karbamazepin 3 x 100 mg dinaikkan sampai 3 x 200 mg - Petit mall epilepsi : klonazepam ( rivotril ) 3 x 1 tablet atau valproat - Mioklonik : sodium valproat atau klonazepam - Obat baru : trileptal, lamictal, gabapentin, topiramate STATUS EPILEPTICUS Penyebab : 1. Penderita mendadak berhenti minum obat 2. Meningitis 3. Tumor otak 4. Encepalopati 5. Abses otak 6. Perdarahan otak 7. Hipoglikemi 8. Sindroma reye pada anak Jenis kejang status 1. Grand mal status 2. Absence status 3. Complex partial status 4. Partial motor status Pengobatan - Dilantin bolus 300 mg disusul 3 x 100 mg IV Dilanjutkan dengan dilantin caps. 3 x 100 mg - Boleh diberikan diazepam IV 10 mg , bila masih kejang diulang setiap 2 jam 10 mg IV ( max. 120 mg / hr ). ESO : depresi pernafasan Atau diazepam pump 0,6 cc / jam - Bila dengan cara di atas kejang masih belum berhenti , konsul ke anestesi narkose dengan thiopentone - Pengobatan penyebabnya DEFINISI : Adalah gangguan fungsi otak, fokal atau global , yang timbul mendadak berlangsung > 24 Jam ( kecuali bila mengalami pembedahan atau meninggal sebelum 24 Jam, disebabkan oleh karena perdaran darah otak ( WHO, MONICA PROJECT< 1995 ) INSIDEN : 180 / 100.000 ( 0,2 % ) PREVALENSI : 500 - 600 / 100.000 ( 0,5 % ) STROKE merupakan penyakit syaraf yang sering dijumpai, paling banyak dirawat, menimbulkan kecacatan dan kematian ( di RSUD Dr. Soetomo Ic.stroke : 56,83 % ) STROKE INFARK Pembagian klinis : 1. TIA ( SOS ) semua gejala neurologis sembuh dalam 24 Jam Transient Ischemic Atack Serangan otak sepintas 2. RIND : gejala neurologis sembuh dalam waktu > 24 Jam
Reversible Ischemic Neurologyc Deficit
3. Progresive Stroke
4. Completed Stroke
Faktor resiko yang dapat dikendalikan
1. Diabetes mellitus
2. Hipertensi
3. Hiperurisemia
4. Disl;ipidemia
5. Hiperfibrinogenemia
6. Polisitemia vera
7. Hiperhomosisteinemia
8. Rokok
9. Pil KB
10. Penyakit kolagen
11. PJK
12. Alkohol
13. Obesitas
Faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan
1. Genetik
2. Ras
3. Umur
4. Sex
Umur : ≤ 45 th. ---------18,6 %
46 - 60 th. -------43,19 %
61 - 75 th. ------- 32,17 %
Sex : ♂ > ♀
Klasifikasi stroke :
1. Perdarahan : 37,7 %
- Intracerebral
- Subarachnoid
2. Ischemic / infark : 56,37 %
- Trombotik
- Embolik
ANATOMI
Darah ke otak melalui :
1 2 A. karotis ke otak besar ( cerebrum )
2 2 A. vertebralis ke otak kecil ( cerebellum ) dan batang otak, hemisfer otak bagian belakan dan bawah
PENGOBATAN
Enam ( 6 ) B diperhatikan
- manitol 20 % untuk edem otak
- bila tekanan darah > 200 Sistolik diturunkan dengan diltiazem pump atau nifedipin sub lingual 5 mg setelah itu diberi captopril 3 x 12,5 mg sambil monitoring tekanan darah
- pembedahan
volume perdarahan : 40 - 60 cc
lokasi terjangkau , cerebellum
GCS : 7 - 10
- konservatif , bila :
umur tua
perdarahan letak di dalam atau daerah vital pons
Diagnosis sah :
- arteriografi 4 vessel setelah fase akut
pengobatan : clipping embolisa
No. Bila ada Perdarahan Infark
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12
14 Permulaan
Waktu serangan
TIA
Nyeri kepala
Muntah
Kejang
Kesadaran ↓
Bradikardi
Kaku kuduk
Ptosis
Pupil edem
Perdarahan retina
Lokasi
CT Scan Sangat akut
Aktif
-
+ +
+ +
+ +
+ +
hari I
+ +
+ +
+
+ +
sub cortical
area hiperdens segera akut
Bangun pagi
+
-
-
-
+/- hari III edem otak
-
-
-
-
cortical / sub cortical
area hipodens setelah hari ke 3
15 Siriaj skor
< 1 ICH > 1
SAH
Nyeri kepala
Kaku kuduk
Gangguan N. III, IV
Kelumpuhan
Hipertensi + +
+
+
hemiplegi
+ + + + +
+ + +
+ + +
hemiparese
±
16 Letak lesi kortikal sub kortikal
Afasia
Astereognosis gangguan fungsi luhur
Kelumpuhan lengan dan tungkai tidak sama
Gangguan sensibilitas
Dystonic posture
Kedua mata melihat hidung + +
+ +
……
-
-
- -
-
……
+ +
+ +
+ +
Diagnosis Stroke Infark
Pemeriksaan klinis
CT Scan
Pengobatan:
Perhatikan golden periode dalam 6 jam
Harus diobati dengan CDP choline 2 X 250 mg IV
Hyperaggregasi
Polisitemia vera
Bila ada diobati dengan
Pentoxifillin drip 2 X 3 g.
Nicergoline (sermion) 2 X 1 Amp. IV
RTPA : bila diobati dalam waktu 3 jam
Pengobatan faktor resiko.
Rehabilitasi aktif sedini mungkin
Pengendalian 6 B
Pengobatan stroke embolik rawat bersama cardiolog misalnya ada atrial fibrilasi, decompensasi cordis
Fraxiparen 2 X 0.3 - 0.4 cc
